FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
"DENGAN BENDUNGAN PAYUDARA”
NO. REGISTER : 17333250
MASUK RS TANGGAL,JAM : 23 November 2010, jam 08.00 WITA
DIRAWAT DI RUANG : Melati 2, Rumah Bersalin Stikes Mataram
Biodata Ibu
Nama : Ny. Talita
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Cina / Indonesia
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan :Dosen
Alamat : Jln. pahlawan No. 10, Mataram NTB
Biodata Suami
Nama : Tn. Hendri
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Cina / Indonesia
Pendidikan : S2 Ekonomi
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jln. Pahlawan No.10 Mataram NTB
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan kalau ASInya tidak keluar banyak, tetapi keluarnya hanya sedikit sejak setelah melahirkan, terasa tegang dan nyeri.
2. Riwayat Perkawinan
Kawin satu kali. Kawin pertama umur 23 tahun, dengan suami sekarang 2 tahun.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 12 tahun. Siklus 30 hari. Teratur. Lama 5 – 7 hari. Sifat darah : encer. Bau khas flour albus tidak ada.Dismenorroe tidak ada.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Po Abo Aho
5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga:
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah dan sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
ü Masa kehamilan : 40 minggu
ü Tempat persalinan : RB Stikes Mataram
ü Penolong : Bidan
ü Jenis persalinan : Spontan
ü Komplikasi : Tidak ada
ü Plasenta : Lengkap
• Lahir : Spontan
• Ukuran / berat : 20x20 cm , berat 4,7 gram
• Tali pusat : Panjang 4,8 cm,
• Insersio : Sentralis
• Kelainan : Tidak ada
ü Perineum : Utuh
ü Perdarahan
• Kala I : 2,5 cc
• Kala II : 11 cc
• Kala III : 50 cc
• Kala IV : 50 cc
ü Lama persalinan
• Kala I : 6 jam
• Kala II : 15 menit
• Kala III : 10 menit
• Kala IV : 2 jam
7. Keadaan bayi baru lahir
ü Lahir : Tgl 18 November 2010, jam 19.00
ü Masa gestasi : 40 minggu
ü BB / PB lahir : 3400 gram / 47,5 cm
ü Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit / 2 jam : 8 / 8 / 9 / 10
ü Cacat bawaan : Tidak ada
ü Rawat gabung : Ya
8. Riwayat post partum
a. Ambulasi
Satu jam postpartum ibu sudah bisa miring dan duduk.Ibu mulai turun dari tempat tidur 1 ½ jam postpartum
b. Pola makan
3X sehari, jenis : nasi, sayur,lauk.
c. Pola tidur
Siang 1 – 2 jam, malam 7 jam. Malam sering terbangun untuk meneteki dan mengganti popok bayi.
d. Aktivitas
Sehari – hari ibu merawat bayinya dibantu orang tua dan suaminya.
e. Personal hygiene
Ibu mandi 2 X sehari, membersihkan genetalia sehabis BAK dan BAB, mengganti pembalut 4 X sehari atau apabila sudah penuh.
Pakaian dalam yang digunakan berbahan katun.
f. Pola eliminasi
BAB : 1 X sehari, tidak ada keluhan
BAK : 6 – 7 X sehari
g. Pengalaman menyususi belum ada
Ibu mendapat informasi dari bidan setelah melahirkan dan pengalaman orang tuanya.
h. Pengalaman waktu melahirkan belum ada.
Ibu menggangap proses persalinannya cukup mudah, tidak seperti gambaran ibu sebelumnya.
i. Pendapat ibu tentang bayinya :
Ibu sangat bahagai merawat bayinya sendiri, meskipun sekarang pola tidurnya berubah dan sering bangun untuk meneteki.
j. Lokasi ketidaknyamanan :
Payudara, ibu merasa payudaranya tegang, penuh, nyeri raba dan nyeri tekan.
9. Keadaan PsikoSosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya:
Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya.
Ibu mengaku menikmati peran barunya menjadi seorang ibu, dibantu orang tua dan suaminya.
c. Tinggal serumah dengan suami dan orang tuannya
d. Orang terdekat Ibu : suami
